[별지 제39호서식][개정 99.07.01] (앞쪽) | |||||||||||
굴 착 공 사 협 의 서 ( )공사시행에 있어 도시가스사업법 제30조의5제1항(제39조의5) 및 동법시행규칙 제55조제2항(제62조의5)의 규정에 의하여 가스배관의 안전조치에 관하여 다음과 같이 협의하였습니다. | |||||||||||
공 사 명 |
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공 사 장 소 |
구 동 번지에서 구 동 번지까지 | ||||||||||
공 사 의 종 류 |
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공 사 기 간 |
년 월 일 ~ 년 월 일 | ||||||||||
공 사 연 장 |
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시 행 자 |
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담 당 자 |
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전 화 |
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시 공 자 |
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담 당 자 |
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전 화 |
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가 스 사 업 자 |
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담 당 자 |
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전 화 |
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1. 타공사에 의해 영향을 받는 가스공급시설의 범위 | |||||||||||
No. |
가스공급시설 |
압 력 |
재 질 |
관 경 |
연 장 |
비 고 | |||||
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2. 공사계획변경에 따른 조치사항
3. 공사 시공시 준수사항에 대한 협의내용 가. 공사중 가스공급시설의 위험사항 인지시 조치사항 나. 굴착․되메우기․포장시 조치사항 | |||||||||||
29292-06311일 210mm × 297mm 99.06.12 승인 (신문용지 54g/㎡(재활용품)) |
(뒤쪽)
다. 흙막이 ․ 보링등의 공사시 조치사항 라. 건설기계조종사 등 작업자의 현장안전교육에 관한 사항 바. 순회점검주기에 관한 사항 사. 시행자는 도시가스사업법 제30조의6 관련 동법시행규칙 별표 16의 가스배관의 손 상 방지를 위한 작업기준을 준수한다. | ||||||||||
4. 가스공급시설의 안전조치방법 | ||||||||||
No. |
이설 |
가배관 |
복구 |
일시정지 |
관종변경 |
기타방호방법 |
방호시공자 | |||
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5. 지반침하의 측정에 관한 사항 | ||||||||||
6. 가스공사후의 도로 복구자 |
원인 행위자 ․ 도시가스사 ․ 기타( ) | |||||||||
7. 가스공사후의 복구조건 |
본복구․가복구․(포장두께 ㎝) |
복구기한 |
월 일 | |||||||
8. 입 회 자 |
도시가스사( ), 공사시공자( ) | |||||||||
9. 입회시기 |
도시가스안전관리기준통합고시 제3-4-18조의 규정에 의한 입회시기 | |||||||||
10. 안전 조치 비용 부담에 관한 사항
11. 기타 필요사항
12. 첨부서류 : 배관의 관경, 압력, 재질, 심도, 매설위치 등이 기록된 상세도면 (1/500~1/600 축적) 1부
년 월 일
공사시행자 : 성명 (서명또는인) 공사시공자 : 성명 (서명또는인) 도시가스사 : 성명 (서명또는인) |
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